Inhoudsopgave
Advertenties
Bijlage
Verklaring over de vervuiling van apparaten en onderdelen
De reparatie en/of het onderhoud aan een apparaat en onderdelen wordt alleen uitgevoerd indien een volledig
ingevulde verklaring wordt doorgegeven.
Anders kan de zending terug worden gestuurd. Deze verklaring mag alleen door bevoegd personeel van de
exploitant worden ingevuld en ondertekend.
Gegevens van de opdrachtgever:
Firma:
Adres:
Contactpersoon:
Fax:
Gegevens van het apparaat:
Type:
Reden voor retour/Beschrijving van het defect:
Is dit apparaat gebruikt om te werken met substanties die vervuilend zijn of die gevaarlijk zijn voor de
gezondheid?
Ja
Nee
Zo ja,in welke mate zijn ze vervuilend (aankruisen)
biologisch
toxisch
radioactief
Met welke substanties is het apparaat in aanraking geweest?
1.
2.
3.
Hiermee bevestigen wij dat het opgestuurde apparaat / onderdeel gereinigd is en vrij is van gevaarlijke resp. giftige
stoffen conform het besluit gevaarlijke stoffen.
Plaats, Datum
120
Telefoon:
E-Mail:
bijtend/irriterend
explosief
FV4000 / FS4000
Serienr.:
brandbaar (licht/zeer licht ontvlambaar)
overig Schadelijke stoffen
Handtekening en bedrijfsstempel
D184B097U11
Advertenties
Inhoudsopgave
