Persoonlijke gegevens (vertrouwelijk te behandelen)
Naam, voornaam:
Adres:
Leeftijd:
m / v Gewicht:
Trainingsdoel:
Trainingstoestand:
Gezondheidstoestand, ev. geneesmiddelen:
Huisarts:
Begeleider:
Plaats, datum:
Trainingswijze/-afstand:
Rustwaarde:
Fase (a):
Fase (b):
Fase (c):
Face (d):
Nabelasting:
Stopzetting bij fase ..... na ............ min.
Reden/opmerking:
............ mmol/l
............ mmol/l
............ mmol/l
............ mmol/l
............ mmol/l
............ mmol/l
na
............ min.